アラン・シングルモルト ウイスキー ホッグスヘッド 申込書 ご記入日 ： 年 月 日 |
||||
氏名 |
漢字 ： | 年齢 |
||
| ローマ字：ＭＲ／ＭＳ | ||||
住所 |
漢字 ：〒 | |||
| 電話番号（ ） － | ||||
| ローマ字： | ||||
ご友人氏名 |
＊グループで購入の方の場合
|
|||
勤務先名 |
漢字／カタカナ： | |||
| ローマ字 | ||||
勤務先住所 |
漢字 ：〒 | |||
| 電話番号（ ） － | ||||
| ローマ字： | ||||
| お支払い合計金額 | １，４２５ポンド | |||
| お支払いご希望のクレジットカードを囲んで下さい。 | ||||
MASTERCARD |
DINERS |
VISA |
AMEX |
JCB |
カードご名義人の氏名 |
漢字 ： | |||
| ローマ字：ＭＲ／ＭＳ | ||||
カードのナンバー |
||||
有効期限 |
||||
署名欄 |
||||
下記の欄は、あくまでも弊社の参考のためです。将来オプションご希望の方は番号を 囲んで下さい。オプションにつきましては、発送前に再度ご連絡申し上げます。
|
||||
| ① ２１世紀を記念して、ご自分だけのオリジナルラベルをご希望の方 ② 加水しないで瓶詰めをご希望の方（この場合は１３ケース分） ③ 瓶詰め後の樽を購入ご希望の方 ④ 樽をさらにもう数年アラン蒸留所にて熟成ご希望の方
|
||||